“依托一流硬件，对冠心病患者实施精准干预”：东方医院张奇教授在2020年CIT大会手术转播中实况阐释“CHIP”介入治疗当代理念
发布时间：2020-08-18 14:16:00
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2020年8月7日，在同济大学附属东方医院导管室内，心脏内科团队在“2020年中国介入心脏病学大会第四期会议”的手术直播环节中向国内外同行成功演绎了一台精彩的CHIP病例介入治疗手术。
患者为55岁男性，因反复的胸闷气促就诊。入院时的心脏超声提示心脏运动功能明显下降，射血分数33%。冠脉造影提示左前降支（远端细小、由右冠脉提供侧枝），回旋支血管完全闭塞（远端细小、由对角支提供侧枝），右冠脉基本正常，远端提供前降支侧枝。依托医院强大的硬件平台，患者随后完善心脏核磁共振检查评估心肌活性，结果提示其左前降支血管支配的前壁区域存在存活心肌，而回旋支供血为主的侧壁心肌则已发生透壁性坏死。冠脉CTA并行三维血管树重建，对闭塞段的血管走形进行评估。
心脏内科冠心病诊疗团队商议后对该患者进行左前降支血管介入开通，首选正向技术，同时进行了逆向治疗的准备。应用导丝硬度升级、交替平行导丝技术等精细化操作，导丝成功到达了前降支远端管腔，球囊扩张后血流恢复，但即刻造影提示前降支远端血管仍处于萎缩状态，血管内超声检查验证了导丝全程位于血管真腔内，血管局部撕裂程度可控。考虑血管血流恢复，远端仍处于萎缩塌陷状态，张奇主任决定结束即刻操作，强化药物治疗后择期再次干预，以期达到最好的效果。
对于这样一例术前心功能不全、远端血管解剖条件不好，不适合外科治疗的CHIP病例，张奇、高力明主任等团队成员在整个手术过程中和与会专家们就患者的治疗策略进行了热烈的讨论。从开通血管的方式（正向还是逆向），平行导丝的应用技巧，血管内超声的作用，CTO病变开通后即刻远端血管尚未恢复时该如何处理，药物涂层球囊是否可以应用于CTO病变等一系列话题，都在这台实况转播的手术过程中进行了充分、热烈的讨论。
术后患者恢复良好，术后第二天复查心超提示EF上升到38%，术后第三天出院，拟一个月后复查造影以决定下一步治疗策略。
左室前壁心肌厚度可见
心肌前壁可见血流灌注良好
侧壁呈现透壁性坏死
CT血管重建后提示前降支近端闭塞，闭塞出口有分支血管，闭塞段内未见明显钙化
左前降支血管完全闭塞，右冠脉提供前降支远端侧枝
正向平行导丝技术开通前降支闭塞
球囊扩张后前降支血流恢复
慢性完全闭塞病变（CTO）通常是指闭塞时间超过3个月的病变，由于其治疗难度大、风险高，是当前介入治疗的难点领域之一。
近年来，越来越多的研究提示CTO病变干预前评估目标血管所支配心肌区域的活力对改善患者预后具有重要意义。通过术前心脏磁共振（CMR）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT）、负荷超声等检查，介入医生可以判断哪些病变具有干预价值，提高治疗的精准性。
以张奇主任为首的东方医院冠心病诊疗中心长期专研于CTO病变介入治疗，手术成功率90%以上，居国内领先。依托医院国际领先的硬件设施，进行详密的术前检查，可进一步提高CTO介入治疗的精准性，有助于提高疗效，同时减少并发症及医疗费用。
心脏核磁共振（cardiovascular magnetic resonance, CMR）可显示心功能及心肌组织学特征，包括心脏结构、心肌的活性、瘢痕组织、心肌灌注等，在显示心肌缺血时具有全方位、多角度、敏感性高等优势，电影序列可反映心肌的动度，而延迟钆增强—心脏核磁共振（Late gadolinium enhancement–cardiovascular magnetic resonance,LGE-CMR）扩展了CMR在缺血性心脏病的应用，行LGE-CMR对缺血心肌量化并测其所占比重来评估心肌活性。对于CTO病变患者，术前的心脏核磁评估可对开通闭塞血管的获益价值起到有效的预测。
东方医院配备有当今全球最先进的临床科研型大孔径3T磁共振（GE Discovery MR750W）。由于其具备业界独一的1.74m长磁体设计，提供了最佳的磁场均匀度，具备最佳成像质量，而心脏序列是其中特色之一。
SPECT/CT 在心脏领域常用于心肌灌注显像，对冠心病心肌缺血的早期诊断、冠心病危险度分层、评估心肌细胞活性、急性缺血综合征的评价、存活心肌的检测、心肌缺血治疗（如冠脉搭桥术、血管成形术及溶栓治疗）效果的评价等。
东方医院配备西门子公司Symbia Intevo SPECT/CT，是目前国际上最高端科研及临床机型，全新功能是恒准定量，实现了传统SPECT/CT 无法得到的可重复定量功能。SPECT图像空间分辨率和断层重建分辨率为4.1mm，灵敏度为202cpm/μCi。3.76°角心脏慧心采集技术，采用“追心”原理，探头可实时调整到心脏的距离，实现效率最大化，达到心脏专用SPECT设备的扫描速度。
东方医院配备第三代320排CT“Aquilion ONE PureViSION”，即镨黄金640 CT，它是当今世界上已应用于临床的最先进的影像检查设备之一，全球唯一能够实现真正动态容积成像的CT。能达到扫描一周覆盖160mm，获得640层0.5mm的完全同期图像的CT。采用160mm大面积镨黄金探测器的镨黄金640不需要移动扫描床，机架只需要旋转一圈，即可获取从心底到心尖完整的全心范围扫描数据，实现“One Beat,，Whole Heart”，通过一次检查获得多项检查结果，冠脉钙化积分、冠脉CT造影等常规形态学信息等等，有效的减少患者大检查次数，亦能在房颤患者中实现应用，其独有的冠状动脉减影可减少CT钙化伪影影响。
PET/MR是目前最尖端的医学影像诊断设备，被称为“医疗科技皇冠上的一颗明珠”，整合了PET代谢显像和 MR 解剖、功能显像的优势，实现同步且等中心采集生理、解剖和生化代谢信息，并将这些信息精准配准和融合，获得 PET 图像、 MR 图像、 PET/MR 融合影像，是目前在细胞分子水平进行人体功能代谢显像最先进的医学影像技术 。在冠心病患者心肌灌注及心肌活力评价、风险分层、预后指导治疗，心肌淀粉样变诊断、炎性心肌病及浸润性心肌病的活动状态上有举足轻重的作用。
东方医院配备了“时空一体”超清 TOF PET/MR（uPMR 790），其采用硅光电倍增管 SiPM/带 TOF 技术的 PET 探测器和 3.0T 磁共振， 创新性地融合了以压缩感知为核心的光梭成像技术和 TOF 技术，实现成像时间分辨率极速融合、空间分辨率精准匹配。
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高力明
在读博士，副主任医师，讲师 毕业于第二军医大学，2012年获得冠心病介入资质和先心病介入资质。擅长心血管系统常见病的诊治，特别是复杂、高危冠心病的介入诊疗；每年介入手术近500台，急诊绿色通道救治心梗患者100余人次。担任浦东新区内科专业委员会青年委员，中国康复协会心脏介入治疗与康复委员会青年委员。多次入选TCT挑战病例汇报，参加国家863计划科研项目1项，参与国家自然科学基金面上项目1项；获得国家实用新型专利2项；以第一作者发表学术论文20多篇。2010年获得上海世博会“世博卫士”荣誉称号。
专家门诊时间：周一上午，东方医院陆家嘴院区 |
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张奇
医学博士，主任医师，教授，博士生导师 上海市东方医院心脏内科常务副主任，冠心病诊疗中心主任。毕业于上海交通大学医学院，在美国德克萨斯心脏研究所完成研究培训。专注于心血管疾病介入性诊治工作，擅长高危、复杂冠心病患者的介入治疗及心肌梗死综合防治。
现任上海市医学会心血管病专科分会委员、上海市医师协会心血管内科医师分会委员、中华医学会心血管病分会青年委员会委员等。以第一作者发表学术论著70余篇，其中SCI收录30余篇。以第一责任人承担国自然课题3项，省市级课题3项。历年获得国家科技进步奖、上海市科技进步奖、教育部高校科技进步奖、中华医学科技奖、上海市医学科技奖等奖项，获浦东新区学科带头人、上海市科技启明星、上海医务工匠等称号。
专家门诊时间：每周一、三上午，东方医院陆家嘴院区 |