直面心脏性猝死—警惕猝不及防的杀手
发布时间：2017-06-12 10:48:45
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2017年6月12日上午8点45分左右，一名26岁的青年男子在上海地铁世纪大道站9号线车厢内突然晕倒、不省人事，事发现场一位学过心肺复苏术的热心市民为其进行胸外按压，争取了宝贵的抢救时间，同时地铁工作人员、民警等迅速赶赴现场展开抢救，后经120急救人员将该青年男子火速送往同济大学附属东方医院。该患者经急诊绿色通道到达医院抢救室时，已神志不清、面色紫绀，经紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸、开通深静脉通路补液等紧急抢救之后，患者呼吸、心跳逐步平稳，转入重症监护室后仍处于昏迷状态，不时发生四肢抽搐，为减少心跳骤停后继发性脑损伤，对该患者实施低温疗法，将体温控制在36℃，以减轻脑水肿和保护脑功能，持续呼吸机维持氧供，同时积极应用药物改善脑代谢、控制抽搐、纠正酸中毒和电解质紊乱。次日下午，在经过了30余小时的积极抢救后，患者逐步恢复了意识，目前正在心内科接受进一步检查，以明确猝死的原因。无独有偶，2017年2月16日，上海地铁二号线陆家嘴地铁站内一名29岁白领女性突发心跳骤停，经同济大学附属东方医院半个多月的持续抢救和治疗，最终康复出院。
为什么看似平素健康正常的年轻男女会突发心跳骤停？心脏性猝死究竟是怎么回事？遇到发生心脏性猝死的患者该如何应对？
1.什么是心脏性猝死？年轻人与老年人的病因有什么不同？
心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生以意识丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。据国家十五攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，若以13亿人口计算，我国每年心脏性猝死的总人数为54.4万人。
绝大多数心脏性猝死发生于有器质性心脏病的患者，欧美国家的统计显示心脏性猝死中80%是由冠心病及其并发症引起的，而且其中75%有心肌梗死的病史。其次是各种心肌病引起的心脏性猝死，占5-15%，包括肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常型右室心肌病等，也是年龄低于35岁患者猝死的主要病因。在没有器质性心脏病的人群中，尤其是年龄低于40岁的年轻人，引起猝死的主要原因是遗传性心律失常病，也称为离子通道病，是因为基因突变所致，如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速、短QT综合征等，这类患者平时无症状，发作时表现为恶性室性心律失常，一旦发生，猝死率极高。
近些年来，随着生活水平的提高，血脂高、血压高、血糖高成为“流行病”，导致我国动脉粥样硬化性疾病发病率持续升高，同时显示出此类疾病的低龄化趋势，年轻人发生心肌梗死屡见不鲜，同时加上生活节奏的增快，工作生活压力的增大，不良生活方式，比如经常加班，长时间上网，不运动，熬夜，作息不规律等等，也使得年轻人罹患心脏疾病的危险因素增多，也使得器质性心脏病导致年轻人突发心脏急症的比例增加。
2.发生猝死前，有没有预警信号？猝死的抢救成功率高吗？
心脏性猝死可分为4个时期，分别是前驱期、终末事件期、心脏骤停、生物学死亡。前驱期是指在猝死前数天至数月，有些患者有胸痛、气短、心悸等非特异性症状，但是大多数患者是没有表现的。所谓终末事件期是指心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发生前的一段时间，由于猝死的原因不同，这一期的临床变现各异。典型的临床表现是突发严重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕；如果心脏骤停是瞬间发生的，事先可无任何预兆，患者直接出现意识丧失；有些患者猝死发生前数小时或者数分钟内出现异常的心电活动，表现为多形性室早、室速，最终出现室颤而导致心脏骤停。第三期是心脏骤停，心脏骤停后心脏无有效的收缩，不能把血液泵出，患者无脉搏，测不到血压，表现为意识丧失、局部或全身抽搐、呼吸间断、叹息样呼吸，随后出现呼吸停止，继而皮肤苍白，瞳孔散大，大小便失禁。最后一期是生物学死亡，从心脏骤停到生物学死亡时间的长短取决于原发病的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间，心脏骤停后4-6分钟大脑就会出现不可逆的损害，数分钟后过渡到生物学死亡。因此，在患者发生心脏骤停后立即实施心肺复苏和尽早除颤是挽救患者生命的关键，据目前的数据，心脏性猝死的院外生存率低于5%，是一种高致死率的急症，需要引起全社会的重视，使更多的居民接受专业的心肺复苏的培训，在公共场合配备自动体外除颤仪（automated external defibrillator, AED），以提高患者生存的几率。
3.如何避免发生猝死？如果发现有人倒地，普通老百姓该怎么办？
了解了心脏性猝死的定义和基本的病因，那么就需要从病因着手进行防治。首先，定期常规体检，发现“三高”应及时就诊，把危险因素对心脏、血管的损害降到最低；其次，保持健康的生活方式，低盐低脂饮食，作息规律不熬夜，坚持参加运动，控制体重；第三，体检发现心电图异常者，应到心血管内科随访，必要时做进一步检查，及时发现隐患；第四，因离子通道病引起的猝死大多发生于年轻人，故对患者本人有晕厥病史或家族中有心脏性猝死病史的貌似健康者，应该咨询医生，必要时行基因检测，明确是否有离子通道病。对于心脏骤停幸存者、基因证实有突变、经电生理检查证实有恶性心律失常的高危患者建议在药物治疗的基础上植入“植入式心脏复律除颤器（implanted cardiac defibrillator, ICD）”。
如果发现有人突发意识丧失，作为普通老百姓需要了解基本的急救知识，建议大家参与专业的心肺复苏培训，掌握规范的急救知识，提高整个社会心肺复苏普及程度，关键时候施以援手挽救生命。
在事发现场要做到忙而不乱，抢救分以下几个步奏：（一）识别心脏骤停：首先需要判断患者是否有反应、有无脉搏和呼吸，判断应在10秒钟内完成，如判断患者无反应，应立即开始心肺复苏。（二）呼救：在不延缓实施心肺复苏的情况下，请周围的人拨打120急救电话，并寻找自动体外除颤仪（automated external defibrillator, AED）。（三）初级心肺复苏：也称为初级生命支持（basic life support, BLS）包括胸外按压、早期除颤、开通气道、人工呼吸，在新版的心肺复苏指南中明确了单一施救者的施救顺序，施救者应该持续实施单纯的胸外按压式心肺复苏，以减少首次按压的时间延迟，直到参加过培训的施救者赶到，按压的频率为100-120次/分。如果施救者有能力进行人工呼吸，建议进行30次胸外按压后做2次人工呼吸，并在120到达前重复实施。其他施救者尽快寻找AED，按照提示将电极片固定于患者胸前，打开电源，按照AED的语音指示进行急救，AED会自动识别患者的恶性心律失常，如果是需要电复律，AED会语音指示施救者“切勿接触患者，准备进行除颤”，每次除颤后施救者应该持续做胸外按压和人工呼吸，期间AED会完成再次评估，语音提示施救者“切勿接触患者，准备进行除颤”或“请进行心肺复苏”，按照语音提示持续施救直至120到达。（四）高级心肺复苏：即高级生命支持（advanced life support, ALS），是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，包括气管插管、除颤转复心律、建立静脉通道并给予药物、心脏起搏等等，是由专业医护人员实施的，也包括后续的基础疾病治疗和脏器的保护，以提高生存者的生活质量。
总而言之，心脏性猝死是一种死亡率极高的突发疾病，急救知识的掌握和公共场合AED的配备可以大大提高心脏性猝死患者院外生存率，上海近期发生在公共场合的3例猝死都得到了及时救治，患者最终康复出院，是非常可喜的成果。但是心脏性猝死更为重要的是预防，希望居民能有防病于未然的意识，器质性心脏病患者接受规范治疗，健康人群接受常规体检，有心悸、胸闷、胸痛等不适及时就诊，遵循健康的生活方式，尤其是年轻人，珍视生命，健康生活，远离心脏疾患。作为心血管内科的医生，预防心脏性猝死，任重道远，识别猝死的高危人群，在规范药物治疗基础上建议植入ICD，ICD可以在十几秒内自动识别室速、室颤并及时电除颤，是目前防治心脏性猝死最有效的方法。
李莹 同济大学附属东方医院心内科，医学博士，主任医师
主要专业特长：心律失常介入诊疗，擅长心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器（ICD）、三腔起搏器（CRT）的植入
专家门诊：东方医院本部心脏中心门诊8号诊室，每周二全天
