主动脉夹层

发布时间：2017-12-11 16:08:31 点击次数：1893

主动脉夹层

同济大学附属东方医院心内科 王小东

主动脉夹层是一种非常凶险的心血管疾病，如果发生，将有生命危险。那么，什么是主动脉夹层呢？这要先从人体的血管构造说起。

一.主动脉的结构

人体最大的一根血管就是主动脉，它从心脏的左心室发出，刚发出是向上走行的，不久即急转直下，向下走行，形状像一拐杖。主动脉沿途要发出许多分支，其中在顶部拐弯处发出三根分支，朝向右侧的叫头臂干，朝向左侧的分别叫左颈总动脉和左锁骨下动脉。如果血管在此处撕裂，那么一般来讲，会出现双侧上肢动脉脉搏不一致的情况。紧接着在胸部发出肋间动脉，在腰部发出双侧肾动脉，然后发出两个分支，沿两侧下肢走行，一直到足部。血管越走越细，最终是毛细血管（图1）。主动脉的结构像洋葱皮一样，是一层层包裹起来的，共分为三层：内膜，中膜和外膜。健康的动脉壁，三层膜之间亲密无间，天衣无缝。　　

 

二.什么是主动脉夹层

当主动脉内膜出现破损时，高速、高压的血流穿过内膜冲击进入中膜，足以把具有一定厚度的中膜撕裂开，在中膜层内冲击出另一个可容纳血流的腔隙。这种在原有主动脉管腔之外形成了异常管腔结构（医学上称为假腔）的情况，就叫主动脉夹层（图2）。

 

为什么会出现主动脉夹层呢?高血压是主动脉夹层最主要的致病外因，70%~90%的主动脉夹层患者合并不同程度的高血压。而引起主动脉壁“强度”发生问题的内因则有多种可能，主要包括：先天的动脉壁“豆腐渣工程”，例如马凡氏综合征（Marfan Syndrome）；其他疾病引起的动脉壁“劳损老化”，如动脉粥样硬化、糖尿病等。　

三.主动脉一旦夹层会如何发展

血流无论在主动脉沿途何处破入动脉壁后，都可以沿着主动脉壁朝向心脏或背离心脏一路撕裂下去。根据撕裂方向不同，形成不同的夹层范围，这时会出现两种情况。

情况一，夹层朝着心脏方向撕裂，出现升主动脉夹层，临床上称为A型夹层（Stanford A型）。由于升主动脉与心脏相续相连，一旦累及心脏可引起灾难性的致命并发症：夹层血流破入心包引起心包填塞（心脏具有弹性的双层外衣中间充满血液紧紧包裹住心脏，使其无法跳动）；夹层撕裂至冠状动脉开口导致急性心肌梗死（破坏给心脏供应血液的血管，使心肌细胞缺血坏死，无法跳动）；夹层累及主动脉根部，使主动脉瓣关闭不全导致急性心功能衰竭（破坏心脏的排血阀门，使排出的血液大量返流，导致心脏泵功能衰竭）。升主动脉夹层本身破裂的风险也相当高。以上任何一种情况都可能引起患者失去抢救机会，在短时间内死亡，称为猝死。　　

　　情况二，夹层未向升主动脉进攻，而是仅向下累及降主动脉，临床上称为B型夹层（Stanford B型）。由于降主动脉沿路有很多分支动脉，分别供应脑、脊髓、腹部内脏、下肢等器官，夹层撕裂至相应动脉开口可能引起该动脉供血障碍，引起相应器官缺血，如脑梗、截瘫、肠缺血坏死、肾功能衰竭、下肢缺血等（图3）。

 

四.如何知道发生了主动脉夹层

急骤的胸背部剧烈疼痛，是主动脉夹层最常见的临床症状。患者常形容为刀割样、撕裂样的疼痛，辗转反侧，无法找到一个舒适的体位。除了突发的胸背部疼痛，临床症状还有腹痛，腰痛，甚至颈部和下肢疼痛，有时伴有上肢或下肢麻木无力，常被误诊为心肌梗死、冠心病、胃肠炎、颈椎病、腰肌劳损等。迷惑性很大，对患者及家属的应变能力以及医生的急诊诊断水平，都是极大的考验。　　

　　一旦怀疑发生了急性主动脉夹层，确诊检查主要依靠CT增强血管成像（CTA）。被检查者大可不必被CTA检查中碘对比剂的不良反应告知所吓倒，除非有肾功能衰竭及明确知晓对造影剂过敏，否则这种显影剂是安全的。在没有CTA时，可行心脏超声检查。有经验的心超室医生，可从超声图像上大致辨别累及主动脉根部的夹层，甚至胸主动脉夹层。如果以上两种检查都不具备，可行站立位胸部X光摄片。如果出现纵膈增宽，或伴有胸腔积液，则高度怀疑主动脉夹层。　　

五. 面对急性主动脉夹层该怎么办

当自己或家人发生急性胸背痛，不要问邻居，不要电话咨询，不要百度，即刻呼叫救护车前往附近医院急诊就诊，接受基本检查、评估和支持治疗。如果急诊诊断怀疑主动脉夹层，配合医生建议，如就诊医院有条件诊治就地诊治，如无条件尽快转诊至具有血管外科专业的医院就诊。　

六.小结　

　　急性主动脉夹层来势汹汹，常在未经确诊前夺人性命。也有很大一部分患者，在确诊后未及诊治就不幸离世。尚有救治希望的患者，也将面临病情不断变化、高难度手术、术后可能并发症等重重难关。所以，只有相信医生，配合医护工作，医患同心，才有机会争得与病魔对抗的胜利。